Page 10

19859APg

SECTION V PERSONAL HISTORY CONTINUED c. Have you ever been diagnosed with a mental illness? If YES, include with your application a statement from a psychiatrist or psychologist licensed in Florida attesting that you are not currently suffering from an incapacitating mental illness that precludes you from performing regulated duties in an armed capacity. d Do you currently abuse any controlled substance? If YES, you are ineligible for licensure. e. Do you have a history of controlled substance abuse? If YES, include with your application evidence of successful completion of a substance abuse rehabilitation program and three letters of reference, one of which should be from your sponsor in the rehabilitation program. f. Do you have a history of alcohol abuse? If YES, include with your application evidence of successful completion of an alcohol abuse rehabilitation program and three letters of reference, one of which should be from your sponsor in the rehabilitation program. ���������������������� �������������������������������������� a. ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Section VI of the APPLICATION INSTRUCTIONS. If YES, include with your application the original copy of form FDACS������������, Certi��cate of Firearms Pro��ciency for Statewide Firearm ��icense or proof of an acceptable form of alternate training as set forth in s.493.��������������, F.S. If NO, your application for licensure may be denied. b. �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� If YES, please specify which state��s�� and the period��s�� of time during which you were licensed: STATE:______________ PERIOD OF LICENSURE:________________________ STATE:______________ PERIOD OF LICENSURE:________________________ c. ���������� �������� ���������� �������� ���� ���������������� ���������������� ������ �������������������������� ������������������ ���������������������� ������ �������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� proceeding in Florida or another state? If YES, provide on a separate sheet of paper complete details regarding this action, including the state in which the action occurred, relevant dates, and circumstances. SECTION VII CERTIFICATION OF QUALIFIED EXEMPTION FROM PUBLIC RECORD DISCLOSURE ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� record disclosure. Leave blank if not applicable. SECTION VIII CITIZENSHIP a. Have you ever renounced (relinquished) U.S. citizenship? If YES, you are not eligible for licensure. b. Are you a citizen of the United States? If YES, proceed to Section IX. If NO, you must answer ��uestion ��c�� below. c. Are you deemed a lawful permanent resident alien by the United States Citizenship and Immigration Services (USCIS)? If YES, proceed to Section I��. NOTE: You must submit a clear and legible copy of the documentation issued to you by the USCIS. If you are not a lawful permanent resident alien, you are not eligible for licensure. �������������������������������������������� ���������������������� YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO


19859APg
To see the actual publication please follow the link above