STEP 1: FILL OUT YOUR IDENTIFICATION DATA
Name: _________________________________________________________ Date of Birth: ______/______/______ Gender: ______
Signature: ________________________________________________________________________ Date: ______________________
Home Street Address, City, State, Zip: ______________________________________________________________________________
Phone: _________________________________ Email: ______________________________________________________________
The following information is required by the U.S. Office of Education.
White, Non-Hispanic Hispanic African American Asian, Pacific Islander Other
STEP 2: RECORD YOUR PROGRAM CHOICES
For assistance please call us at 813.259.6010
Course # Location Program Title Date(s) Time(s) Fees
Residency Statement/Check One: (NOTE: No fee difference will be assessed for non-residents)
I certify that I have resided in Florida as a permanent resident for the past twelve consecutive months or longer or otherwise
meet the residency requirements outlined in the laws of the state of Florida. Date of residency: ____________________
I have not resided in Florida as a permanent resident for the past twelve consecutive months, and I do not meet residency
requirements. I declare under penalty of perjury punishable by law as a misdemeanor under Section 837.06, F.S. the foregoing
is true and accurate.
If you require special assistance, check the box and an associate will contact you.
����������������������������������
������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������