SECTION IX PERSONAL INQUIRY WAIVER AND NOTARIZATION STATEMENT THIS APPLICATION IS EXECUTED UNDER OATH. FALSIFICATION OR MISREPRESENTATION OF ANY PART OR ANY DOCUMENT SUBJECTS THE APPLICANT TO CRIMINAL PROSECUTION UNDER SECTION 837.06, FLORIDA STATUTES Do not sign the application until you are in the presence of the Notary Public who will notarize your application. I certify that I understand that the Division of Licensing will conduct any investigation deemed necessary to ensure that I have met all statutory requirements for licensure. I understand that inquiry shall be made regarding my criminal history and that subsequent investigation may include my school records, employment ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �������������� ������������ �������� �������������������� ������ �������� ���������������������� �������� �������������� ������������������ �������������� �������������� ���������������� �������������������� �������� ������ person from disclosing to the Division any knowledge or information concerning me, and I do certify that I give permission for such entity to disclose any information and to provide any record requested concerning me to the Division. �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� submitted with this application may be grounds for denial or revocation of the license. Signature of Applicant Date Signed STATE OF FLORIDA COUNTY OF ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ day of , 20 by: PRINT Name of Applicant NOTARY SIGNATURE PRINT, TYPE, OR STAMP NAME OF NOTARY ���������������������������������� �������������������������������������������� SECTION X EMPLOYER STATEMENT (TO BE COMPLETED BY APPLICANT’S EMPLOYER) Agency Name: Agency License #: Name of Agency Head or Designee (type or print): Signature: _________________________________________________________ Agency Phone #: _________________________________ Date Signed: ____________________________ �������������������������������������������� ���������������������� ������������������������������������������������������������
19859APg
To see the actual publication please follow the link above