Page 12

19859APg

SECTION XI HEALTH CERTIFICATE To be completed by examining physician or physician assistant currently licensed pursuant to Chapter 458, Chapter 459, or any similar law of another state or authorized to act as a licensed physician by a federal agency or department or by an advanced registered nurse practitioner currently licensed pursuant to Chapter 464. ���� ���������������� ���������� ���� ���������� ������������������ �������� �������������������� ������������ �������������� �������� ������������ ������ ������������������ ������������������������ ������������ ������ �������� ���������� ������ ������ knowledge, would preclude this person from performing duties in an armed capacity. Applicant’s (Patient’s) Name: ���������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������� �� ���������������������������������������� Street Address: City: State: Zip Code: �������������������������������������������� ����������������������


19859APg
To see the actual publication please follow the link above